Domanda di conciliazione

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato/a a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………………………… in ……………………………………………………………………………………………..
Tel …………………………………………. Fax ……………………………… E – mail …………………………………………………………………………..
Polizza n. …………………………………………………….. Agenzia di …………………………………………………………………………………………
Sinistro n. ……………………………………………………. Compagnia ……………………………………………………………………………………….
avendo inoltrato il reclamo in data ……………………………………… (allegare copia del reclamo)
ad avendo ricevuto dalla Compagnia la risposta allegata, ritenuta insoddisfacente per le seguenti ragioni: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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ovvero
•	non avendo ricevuto risposta al reclamo allegato dopo 30 giorni dalla sua ricezione oppure dopo 15 giorni quando il reclamo sia stato inoltrato attraverso l’Associazione sottoindicata;
•	dichiarando, riguardo alla controversia oggetto della domanda di conciliazione, di non aver adito le vie giudiziarie, di aver/non aver sollecitato l’intervento di organismi di vigilanza e controllo, di non avere conferito incarico a terzi o di averlo revocato
chiedo
alla commissione di conciliazione, secondo le modalità contenute nel Regolamento riportato a tergo, il cui contenuto io sottoscritto/a accetto integralmente, di comporre per via transattiva sulla base della vigente normativa e delle condizioni contrattuali, la controversia formulando le seguenti richieste :
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Io sottoscritto/a accetto la composizione della commissione di conciliazione formata dal rappresentante della Compagnia e dal rappresentante dell’Associazione …………………………………………………………………………………………………
Signor/Signora ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
da me designato ed al quale conferisco, ai sensi dell’Art. 3 punto 7 del Regolamento riportato a tergo, pieno ed esclusivo mandato a transigere la controversia, impegnandomi ad accettare integralmente l’esito della conciliazione quale espressione della mia volontà contrattuale. Io sottoscritto/a, ai sensi della Legge 675/1996, autorizzo la commissione di conciliazione ad accedere a tutti i documenti tecnico - amministrativi e a ricevere e trattare i dati personali anche sensibili che mi riguardano necessari alla procedura di conciliazione. 
Io sottoscritto/a, ai fini dello svolgimento della procedura di conciliazione, eleggo domicilio presso la sede dell’Associazione prescelta e comunico di seguito l'indirizzo presso cui desidero ricevere il verbale di esito del procedimento: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Luogo e data 
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Firma ………………………………………………………………………………………….

Si allega la seguente documentazione